Kembali ke Daftar Jenis Perizinan

IZIN PRAKTIK MANDIRI DOKTER

No Daftar Syarat
1Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh konsil Kedokteran Indonesia terlegalisir
2Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
3Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
4Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
5Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
6Surat Keterangan dari UPT Puskesmas Setempat.
7Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
8SURAT PERMOHONAN
9NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
10SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
11Fotokopi sertifikat tanah / bukti surat kontrak / bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris atau pihak yang berwenang
12Surat keterangan bermaterai kepemilikan bangunan (milik sendiri/sewa/kontrak)
13Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
No Dasar Hukum
1PERMENKES 2052-2011 (Tentang Izin dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran)
2SK DINKES LAMSEL (Tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan)
No Formulir Perizinan
1Download Surat Permohonan
2Download Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
3Download Surat Keterangan Tempat Praktik
4Download Surat persetujuan atasan langsung
5Download rekomendasi organisasi profesi
6Download Surat Keterangan Puskesmas
7Download Rekomendasi Teknis Dinas Kesehatan

PERMOHONAN DALAM PROSES

PERMOHONAN BELUM DIAMBIL

Daftar Permohonan yang Di Tolak

PERMOHONAN SUDAH DIAMBIL

Jejak Pendapat

Pelayanan Publik

  Lihat Hasil