Kembali ke Daftar Jenis Perizinan

IZIN KLINIK FISIOTERAPIS

No Daftar Syarat
1FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
2Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
3Nomor izin Berusaha (NIB)
4Surat Izin usaha yang berkaitan dengan klinik fisioterapis
5SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)
6Peta lokasi dan denah bangunan
7Memiliki dokter spesialis bidang fisioterapi atau dokter spesialis lain atau dokter umum sebagai penanggung jawab
8Memiliki tenaga kesehatan minimal lulusan diploma 3 fisioterapi sebagai pelaksana harian
9Daftar ketenagaan berikut fotokopi ijazah, STR, Surat Izin Praktik (SIP), Surat Izin Kerja (SIK), SIFB, SIPF
10Tarif pelayanan yang telah disahkan oleh pimpinan atau dokter penanggung jawab
11Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar
12Surat Keterangan dari UPT Puskesmas Setempat
13Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
14SURAT PERMOHONAN
15Fotokopi sertifikat tanah / bukti surat kontrak / bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris atau pihak yang berwenang
16Surat keterangan bermaterai kepemilikan bangunan (milik sendiri/sewa/kontrak)
No Dasar Hukum
1PERMENKES 80-2013 (PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK FISIOTERAPIS)
2SK DINKES LAMSEL (Tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan)
No Formulir Perizinan
1Surat Permohonan
2Download Data Ketenagaan Klinik
3Download Surat Keterangan Puskesmas
4Download Rekomendasi Dinas Kesehatan

PERMOHONAN DALAM PROSES

PERMOHONAN BELUM DIAMBIL

Daftar Permohonan yang Di Tolak

PERMOHONAN SUDAH DIAMBIL

Jejak Pendapat

Pelayanan Publik

  Lihat Hasil