1 | FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) |
2 | Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) |
3 | Nomor izin Berusaha (NIB) |
4 | Surat Izin usaha yang berkaitan dengan klinik fisioterapis |
5 | SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) |
6 | Peta lokasi dan denah bangunan |
7 | Memiliki dokter spesialis bidang fisioterapi atau dokter spesialis lain atau dokter umum sebagai penanggung jawab |
8 | Memiliki tenaga kesehatan minimal lulusan diploma 3 fisioterapi sebagai pelaksana harian |
9 | Daftar ketenagaan berikut fotokopi ijazah, STR, Surat Izin Praktik (SIP), Surat Izin Kerja (SIK), SIFB, SIPF |
10 | Tarif pelayanan yang telah disahkan oleh pimpinan atau dokter penanggung jawab |
11 | Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar |
12 | Surat Keterangan dari UPT Puskesmas Setempat |
13 | Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan |
14 | SURAT PERMOHONAN |
15 | Fotokopi sertifikat tanah / bukti surat kontrak / bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris atau pihak yang berwenang |
16 | Surat keterangan bermaterai kepemilikan bangunan (milik sendiri/sewa/kontrak) |