| 1 | Nomor izin Berusaha (NIB) |
| 2 | Surat Izin usaha yang berkaitan dengan klinik fisioterapis |
| 3 | SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) |
| 4 | Peta lokasi dan denah bangunan |
| 5 | Memiliki dokter spesialis bidang fisioterapi atau dokter spesialis lain atau dokter umum sebagai penanggung jawab |
| 6 | Memiliki tenaga kesehatan minimal lulusan diploma 3 fisioterapi sebagai pelaksana harian |
| 7 | Daftar ketenagaan berikut fotokopi ijazah, STR, Surat Izin Praktik (SIP), Surat Izin Kerja (SIK), SIFB, SIPF |
| 8 | Tarif pelayanan yang telah disahkan oleh pimpinan atau dokter penanggung jawab |
| 9 | Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar |
