Kembali ke Daftar Jenis Perizinan

IZIN KLINIK RADIOLOGI

No Daftar Syarat
1FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
2Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
3Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha)
4FOTO COPY SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
5Peta lokasi dan denah bangunan
6Surat Izin peralatan dari BAPETAN/BATAN (Badan Tenaga Atom Nasional)
7Memiliki dokter spesialis radiologi sebagai penanggung jawab harian
8Daftar ketenagaan, ijazah, izin kerja
9Rekomendasi dari Persatuan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSR) dan Persatuan Ahli Radiologi Indonesia (PARI)
10Surat Keterangan dari Puskesmas setempat
11Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
12SURAT PERMOHONAN
13Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
14Fotokopi sertifikat tanah / bukti surat kontrak / bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris atau pihak yang berwenang
15Surat keterangan bermaterai kepemilikan bangunan (milik sendiri/sewa/kontrak)
No Dasar Hukum
1PERMEN NO 780-2008 (PENYELENGGARAAN PELAYANAN RADIOLOGI)
2SK DINKES LAMSEL (Tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan)
No Formulir Perizinan
1Download Surat Permohonan
2Download Data Ketenagaan Klinik
3Download Surat Keterangan Puskesmas
4Download Rekomendasi Dinas Kesehatan

PERMOHONAN DALAM PROSES

PERMOHONAN BELUM DIAMBIL

Daftar Permohonan yang Di Tolak

PERMOHONAN SUDAH DIAMBIL

Jejak Pendapat

Pelayanan Publik

  Lihat Hasil