Kembali ke Daftar Jenis Perizinan

IZIN LABORATORIUM KESEHATAN

No Daftar Syarat
1FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
2Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
3NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
4SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)
5Peta lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang disesuaikan
6SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENANGGUNG JAWAB
7Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/ administrasi.
8Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu.
9Data kelengkapan bangunan.
10Data kelengkapan peralatan.
11Surat Keterangan dari Puskesmas setempat
12Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
13SURAT PERMOHONAN
14Daftar ketenagaan lengkap dengan Surat Izin Praktik (SIP), Surat Izin Kerja (SIK)
15Fotokopi sertifikat tanah / bukti surat kontrak / bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris atau pihak yang berwenang
16Surat keterangan bermaterai kepemilikan bangunan (milik sendiri/sewa/kontrak)
No Dasar Hukum
1PERMENKES 411-2010 (Tentang Laboratorium Kelinik)
2SK DINKES LAMSEL (Tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan)
No Formulir Perizinan
1Download Surat Permohonan
2Download Surat Pernyataan Penanggungjawab Klinik
3Download Surat Penyataan Tenaga Medis / Administrasi
4DOWNLOAD PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
5Download Data Ketenagaan Klinik
6DATA KELENGKAPAN BANGUNAN
7DOWNLOAD DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM
8Download Surat Keterangan Puskesmas
9Download Rekomendasi Dinas Kesehatan

PERMOHONAN DALAM PROSES

PERMOHONAN BELUM DIAMBIL

Daftar Permohonan yang Di Tolak

PERMOHONAN SUDAH DIAMBIL

Jejak Pendapat

Pelayanan Publik

  Lihat Hasil