| 1 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan Optikal yang disahkan oleh Notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan bukan perorangan |
| 2 | SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) |
| 3 | Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP |
| 4 | Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggung pada optikal / laboratorium optik yang akan didirikan |
| 5 | Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik mandiri |
| 6 | Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan |
| 7 | Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya |
| 8 | Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah tempat domisili optikal / laboratorium optik |
| 9 | Denah ruangan dibuat dengan skala 1: 100 |
| 10 | Surat keterangan dari organisasi profesi / asosiasi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis optisien yang mengajukan hanya menjadi penanggung jawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut, dan diketahui organisasi pengusaha optikal setempat |
| 11 | Surat keterangan dari puskesmas setempat |
| 12 | Untuk pembaharuan izin, sertakan izin yang lama |
| 13 | Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien Penanggung Jawab |
| 14 | Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang, menyatakan bahwa refraksionis
optisien calon penanggung jawab bertempat tinggal/ berdomisili di kabupaten yang
bersangkutan |
| 15 | Fotocopy ijazah refraksionis optisien yang telah dilegalisir |
| 16 | Sertifikat Uji kompetensi refaksionis optisien |
