No Daftar Syarat
1Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan Optikal yang disahkan oleh Notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan bukan perorangan
2FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
3Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
4NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
5SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)
6Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
7Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggung pada optikal / laboratorium optik yang akan didirikan
8Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan
9Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
10Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah tempat domisili optikal / laboratorium optik
11Denah ruangan dibuat dengan skala 1: 100
12Surat keterangan dari organisasi profesi / asosiasi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis optisien yang mengajukan hanya menjadi penanggung jawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut, dan diketahui organisasi pengusaha optikal setempat
13Surat keterangan dari puskesmas setempat
14Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
15SURAT PERMOHONAN
16Untuk pembaharuan izin, sertakan izin yang lama
17Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien Penanggung Jawab
18Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang, menyatakan bahwa refraksionis optisien calon penanggung jawab bertempat tinggal/ berdomisili di kabupaten yang bersangkutan
19Fotocopy ijazah refraksionis optisien yang telah dilegalisir
20Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
21Sertifikat Uji kompetensi refaksionis optisien
22Fotokopi sertifikat tanah / bukti surat kontrak / bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris atau pihak yang berwenang
23Surat keterangan bermaterai kepemilikan bangunan (milik sendiri/sewa/kontrak)
No Dasar Hukum
1PERMENKES NO 1424-2002 (Tentang pedoman penyelenggaraan optika)
2SK DINKES LAMSEL (Tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan)
No Formulir Perizinan
1Download Surat Permohonan
2Download Data Ketenagaan Optik
3Download Data kelengkapan sarana
4Download Data kelengkapan peralatan
5Download Surat Keterangan Puskesmas
6Download Rekomendasi Dinas Kesehatan

PERMOHONAN DALAM PROSES

PERMOHONAN BELUM DIAMBIL

Daftar Permohonan yang Di Tolak

PERMOHONAN SUDAH DIAMBIL

Jejak Pendapat

Pelayanan Publik

  Lihat Hasil