No Daftar Syarat
1FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
2FOTO COPY NOMOR WAJIB PAJAK (NPWP)
3Fotocopy Surat Izin Kerja Apoteker
4Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, Alamat, Tanggal Lulus, dan Nomor Surat Izin Kerja
5Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola pada apotek lain
6Surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil (PNS), anggota ABRI, dan Pegawai Instansi pemerintah lainnya
7Akte perjanjian kerjasama apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek
8Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
9Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
10NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
11SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)
12Peta lokasi dan denah bangunan
13Fotokopi sertifikat tanah / bukti surat kontrak / bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris atau pihak yang berwenang
14Asli dan Fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotek
15Pas Foto ukuran 4 X 6 cm (berwarna latar merah) sebanyak 2 lembar
16Surat rekomendasi Kepala UPT Puskesmas setempat
17Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
18SURAT PERMOHONAN
19Surat keterangan bermaterai kepemilikan bangunan (milik sendiri/sewa/kontrak)
No Dasar Hukum
1Permenkes 9-2017 (Apotek)
2SK DINKES LAMSEL (Tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan)
No Formulir Perizinan
1Download Contoh Surat Permohonan
2Download Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola pada apotek lain
3Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, Alamat, Tanggal Lulus, dan Nomor Surat Izin Kerja
4Download Surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil (PNS), anggota ABRI, dan Pegawai Instansi pemerintah lainnya
5Download Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
6Download Daftar perlengkapan apotik
7Download Rekomendasi Dinas Kesehatan

PERMOHONAN DALAM PROSES

PERMOHONAN BELUM DIAMBIL

Daftar Permohonan yang Di Tolak

PERMOHONAN SUDAH DIAMBIL

Jejak Pendapat

Pelayanan Publik

  Lihat Hasil