| 1 | FOTO COPY NOMOR WAJIB PAJAK (NPWP) |
| 2 | Fotocopy Surat Izin Kerja Apoteker |
| 3 | Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, Alamat, Tanggal Lulus, dan Nomor Surat Izin Kerja |
| 4 | Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola pada apotek lain |
| 5 | Surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil (PNS), anggota ABRI, dan Pegawai Instansi pemerintah lainnya |
| 6 | Akte perjanjian kerjasama apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek |
| 7 | Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat |
| 8 | SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) |
| 9 | Peta lokasi dan denah bangunan |
| 10 | Asli dan Fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotek |
| 11 | Pas Foto ukuran 4 X 6 cm (berwarna latar merah) sebanyak 2 lembar |
| 12 | Surat rekomendasi Kepala UPT Puskesmas setempat |
