Kembali ke Daftar Jenis Perizinan

IZIN KLINIK PRATAMA

No Daftar Syarat
1FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
2FOTOCOPY NPWP
3Nomor izin Berusaha (NIB)
4Surat Izin usaha yang berkaitan dengan klinik pratama
5SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)
6Peta lokasi dan denah ruangan ( ukuran skala meter )
7Daftar jenis pelayanan dan tarif pelayanan
8Daftar jam pelayanan
9Daftar peralatan dan daftar obat
10Daftar ketenagaan ( medis/ paramedis / non medis )
11Fotocopy SIP (Surat Ijin Praktek) masing-masing dokter / dokter gigi SIP/SIK bidan/ perawat, SP/SIK apoteker
12Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan setempat
13Fotocopy surat kerjasama MOU AMBULAN (rawat inap);
14Surat Keterangan Kepala UPT Puskesmas setempat;
15Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp6.000)
16Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab hanya pada 1 (satu) sarana kesehatan (bermaterai Rp6.000)
17Surat izin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS)
18Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku ( bermaterai Rp6.000)
19Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak melakukan general anaesthesi maupun regional anaesthesi (bermaterai Rp6.000);
20Apabila perpanjangan izin : melampirkan surat izin penyelenggaraan lama yang asli
21Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
22SURAT PERMOHONAN
23Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
24Fotokopi sertifikat tanah / bukti surat kontrak / bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris atau pihak yang berwenang
25Surat keterangan bermaterai kepemilikan bangunan (milik sendiri/sewa/kontrak)
No Dasar Hukum
1Permenkes No. 9 - 2014
2SK DINKES LAMSEL (Tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan)
No Formulir Perizinan
1Download Surat Permohonan
2Download Data Ketenagaan Klinik
3Download Rekomendasi Dinas Kesehatan
4Download Surat Keterangan Puskesmas

PERMOHONAN DALAM PROSES

PERMOHONAN BELUM DIAMBIL

Daftar Permohonan yang Di Tolak

PERMOHONAN SUDAH DIAMBIL

Jejak Pendapat

Pelayanan Publik

  Lihat Hasil