| 1 | FOTOCOPY NPWP |
| 2 | Nomor izin Berusaha (NIB) |
| 3 | Surat Izin usaha yang berkaitan dengan klinik pratama |
| 4 | SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) |
| 5 | Peta lokasi dan denah ruangan ( ukuran skala meter ) |
| 6 | Daftar jenis pelayanan dan tarif pelayanan |
| 7 | Daftar jam pelayanan |
| 8 | Daftar peralatan dan daftar obat |
| 9 | Daftar ketenagaan ( medis/ paramedis / non medis ) |
| 10 | Fotocopy SIP (Surat Ijin Praktek) masing-masing dokter / dokter gigi
SIP/SIK bidan/ perawat, SP/SIK apoteker |
| 11 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan setempat |
| 12 | Fotocopy surat kerjasama MOU AMBULAN (rawat inap); |
| 13 | Surat Keterangan Kepala UPT Puskesmas setempat; |
| 14 | Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp6.000) |
| 15 | Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab hanya pada 1
(satu) sarana kesehatan (bermaterai Rp6.000) |
| 16 | Surat izin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai
Negeri Sipil (PNS) |
| 17 | Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang-undangan
yang berlaku ( bermaterai Rp6.000) |
| 18 | Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak
melakukan general anaesthesi maupun regional anaesthesi (bermaterai
Rp6.000); |
| 19 | Apabila perpanjangan izin : melampirkan surat izin penyelenggaraan
lama yang asli |
