| 1 | Scan KTP Pemohon |
| 2 | PAS FOTO 4X6 (2 LEMBAR) |
| 3 | Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) |
| 4 | Fotocopy Surat Izin Perdagangan (SIUP) dan Surat Izin Industri Pengolahan Air Minum dari OSS |
| 5 | Fotocopy Sertifikat / Piagam Kursus Higiene Sanitasi untuk Pengusaha dan Operator yang masih berlaku. |
| 6 | Surat Pernyataan Bermatrai penunjukan sebagai Penanggung Jawab Depot Air Minum |
| 7 | Surat Rekomendasi dari PUSKESMAS setempat |
| 8 | FOTO COPY NOMOR WAJIB PAJAK (NPWP) |
| 9 | Bukti Kepemilikan Bangunan (Surat IMB / Surat Sewa / Kontrak Bermatrai) |
| 10 | Denah Lokasi dan Denah Bangunan |
